Kto może być poddany zabiegowi DBS?

Chory z chorobą Parkinsona jest odpowiednim kandydatem do leczenia operacyjnego tylko wtedy, gdy korzyść płynąca z zabiegu jest większa niż jego potencjalne negatywne konsekwencje. W praktyce, po przeprowadzeniu wymaganych procedur kwalifikacyjnych, co 2-3 pacjent z chorobą Parkinsona, wstępnie kierowany do zabiegu DBS, nie kwalifikuje się do tego rodzaju terapii.
Najważniejszym wskazaniem do rozważenia DBS jest idiopatyczna, zaawansowana choroba Parkinsona z nasilonymi, opornymi na dotychczasowe leczenie farmakologiczne powikłaniami ruchowymi (stany ON-OFF i/lub dyskinezy) ale z wciąż bardzo dobrą, choć krótkotrwałą, odpowiedzią na lewodopę. Istnieje szereg przeciwwskazań do zabiegu DBS, spośród których najistotniejszym wydaje się stan funkcji poznawczych i stan psychiczny chorego. Nie należy operować chorych w zaawansowanym wieku, chorujących dłużej niż 15 lat, z otępieniem i depresją, obciążonych ciężkimi chorobami współistniejącymi, a także tych u których nie obserwuje się poprawy sprawności ruchowej w teście z lewodopą.
Najważniejszym kryterium kwalifikacji do zabiegu jest jednak przekonanie chorego i chęć poddania się tego rodzaju terapii, co wymaga podpisania świadomej zgody na wykonanie procedury DBS. Realność oczekiwań chorego w stosunku do tej metody leczenia jest kolejnym niezwykle ważnym aspektem kwalifikacji.
Kryteria kwalifikujące do zabiegu DBS umieszczone są w tabeli 1.

Tabela 1. Kryteria kwalifikacji do zabiegu DBS.

Czy chorzy z parkinsonizmem innym niż choroba Parkinsona kwalifikują się do zabiegu DBS?

Niestety nie. Tylko idiopatyczna choroba Parkinsona stanowi wskazanie do DBS i tylko tacy chorzy uzyskają właściwy efekt kliniczny. Terapia ta nie jest zatem przeznaczona do leczenia chorych z parkinsonizmem naczyniowym lub atypowym (np. zanikiem wieloukładowym czy postępującym porażeniem ponadjądrowym). Natomiast chorzy z genetycznie uwarunkowaną, rodzinną postacią choroby Parkinsona mogą być poddani zabiegowi DBS.

Kiedy powikłania ruchowe stanowią wskazanie do DBS?

Wg zaleceń Polskiego Towarzystwa Choroby Parkinsona i Innych Zaburzeń Ruchowych terapia DBS jest wskazana wówczas, gdy chory pozostaje w stanie OFF łącznie przez min 4 godziny dziennie, albo też przez min 4 godziny dziennie występują u niego bardzo nasilone, uciążliwe dyskinezy. Najlepszym kandydatem do DBS jest pacjent, który jest ekstremalnie niesprawny w stanie OFF i całkowicie samodzielny w stanie ON, u którego występują wahania sprawności albo dyskinezy, pomimo stale stosowanego leczenia farmakologicznego.

Objawy reagujące na terapię DBS to sztywność, bradykineza, drżenie i dyskinezy. Objawy słabo lub całkowicie nie poddające się kontroli DBS to zaburzenia chodu, zaburzenia postawy, przymrożenia w trakcie chodu (freezing), zaburzenia mowy i połykania.

Co oznacza termin „optymalna farmakoterapia” i kiedy możliwości optymalizacji farmakoterapii są wyczerpane?

Optymalna farmakoterapia to indywidualnie dobrany schemat podawania leków przeciwparkinsonowskich, dostosowany do zmieniającego się w ciągu dnia stanu sprawności ruchowej pacjenta, uwzględniający wchłanianie leku w przewodzie pokarmowym, czas jego działania i ewentualne uboczne objawy zarówno pojedynczej jak i dobowej dawki leków.
Optymalizacja farmakoterapii uzależniona jest również od możliwości finansowych pacjentów. Z uwagi na brak refundacji niektórych leków i ich wysoką cenę, wielu chorych nie może sobie pozwolić na ich zastosowanie.
Możliwości farmakoterapii są zatem wyczerpane wówczas, gdy pomimo właściwie ustalonego leczenia chory przez istotną część dnia pozostaje niesprawny z powodu stanów OFF i stanów ON z bardzo nasilonymi dyskinezami.

Czy wiek >70 lat jest definitywnym przeciwwskazaniem do DBS?

Zaawansowany wiek jest względnym przeciwwskazaniem do DBS. Pamiętać należy, że pod uwagę brany jest wiek biologiczny, a nie metrykalny. Zastosowanie DBS u starszych pacjentów (>70 r.ż) każdorazowo wymaga starannego rozważenia korzyści i potencjalnych objawów ubocznych. Według powszechnie przyjętych zaleceń DBS należy rozważać tak szybko jak tylko pacjent zaczyna się do tego rodzaju terapii kwalifikować. Nie należy czekać do momentu znacznego zaawansowania zarówno choroby jak i wieku biologicznego. Młodsi chorzy mają bowiem większą szansę na skuteczność DBS, mniej ciężkich chorób współistniejących, mniejsze problemy ze znieczuleniem, dłuższy czas przeżycia, mniejsze ryzyko uszkodzenia systemu DBS i większą szansę na przedłużenie zdolności do pracy. Tym niemniej, jeśli wiek stanowi jedyne przeciwwskazanie do DBS, z reguły nie jest brany pod uwagę.

Czy do zabiegu DBS może być zakwalifikowany pacjent chorujący krócej niż 5 lat?

Nie! Kryterium kwalifikujące to co najmniej 5-letni czas trwania choroby. To ustalenie arbitralne, ale najważniejsze, bowiem daje lekarzowi pewność co do rozpoznania choroby. 5-letni okres choroby to czas, w którym kontrola objawów farmakoterapią jest bardzo dobra, ale i też moment w którym zaczynają pojawiać się powikłania ruchowe.

Czy do zabiegu DBS mogą być zakwalifikowani pacjenci chorujący dłużej niż 15 lat?

Do terapii DBS z reguły nie kwalifikują się chorzy z długotrwałą chorobą Parkinsona. W miarę postępu choroby pojawiają się bowiem objawy nie poddające się terapii DBS lub stanowiące przeciwwskazanie do DBS: objawy osiowe (upadki, freezing, nasilone zburzenia postawy), otępienie, spadki ciśnienia (hipotonia ortostatyczna), zaburzenia oddawania moczu, zaburzenia mowy i połykania, a także poważne choroby współistniejące zwiększające ryzyko zabiegu.
Jednak podobnie jak w przypadku wieku chorego, brak jest jednoznacznej granicy czasu trwania choroby. Przebieg i postać choroby Parkinsona są indywidualne dla każdego chorego. Dlatego też decyzja w tej sprawie jest również indywidualna i podejmuje ją zespół kwalifikujący do DBS.

Jak sprawdzić czy pacjent kwalifikuje się do DBS?

Z powyższych informacji wynika, że właściwe zakwalifikowanie chorego do zabiegu DBS, pomimo ustalonych kryteriów, wcale nie jest sprawą prostą. Wiadomo już, że nie każdy pacjent z chorobą Parkinsona jest dobrym kandydatem do DBS. W Tabeli 1 podsumowano wszystkie kryteria kwalifikacji do tego rodzaju terapii. Potencjalnym kandydatem jest chory, który spełnia wszystkie wskazania i nie spełnia żadnego z przeciwwskazań do DBS. Należy to jednak zweryfikować w procedurze kwalifikacji, którą wykonują doświadczeni neurolodzy w ośrodkach specjalizujących się w terapii DBS.
W tej sytuacji należy zgłosić się do swojego prowadzącego neurologa w miejscu zamieszkania, który potwierdzi lub rozwieje wątpliwości i wyda skierowanie do oddziału neurologii w ośrodkach wykonujących DBS. Są to najczęściej kliniki lub większe szpitale wojewódzkie (lista takich ośrodków znajduje się na końcu poradnika). Jeśli chory nie posiada swojego neurologa, wówczas może zgłosić się do poradni neurologicznej w wybranym ośrodku DBS.
Należy pamiętać, że spełnienie wstępnych kryteriów kwalifikacji i brak przeciwwskazań nie świadczy o tym, że pacjent jest doskonałym kandydatem do tego rodzaju leczenia. Nawet w najlepszych ośrodkach amerykańskich wykonujących setki zabiegów DBS rocznie, procent dyskwalifikacji potencjalnie dobrych kandydatów jest wysoki i wynosi ok 50%. Decyzja o zabiegu podejmowana jest bowiem po dogłębnej analizie obrazu klinicznego choroby, wyników konsultacji specjalistycznych a także nastawienia i oczekiwań pacjenta w stosunku do zabiegu.

Jak wygląda kwalifikacja do DBS?

Procedury kwalifikacyjne do zabiegu DBS odbywają się w stacjonarnych oddziałach neurologii lub w tzw. oddziałach jednodniowej diagnostyki.
Kwalifikacją do zabiegu zajmuje się wielospecjalistyczny zespół, w skład którego wchodzą:
neurolog - specjalista zajmujący się zaburzeniami ruchowymi, neurochirurg, neuropsycholog i psychiatra.
Do oddziału należy zgłosić się na czczo, z pełną dokumentacją medyczną, listą przyjmowanych leków (najlepiej z podanymi godzinami ich zażywania) oraz wynikami badań obrazowych mózgu (rezonans magnetyczny), które obecnie wydawane są na płytkach CD - ją również należy ze sobą zabrać.
Przed zaplanowanym terminem kwalifikacji należy prowadzić dzienniczek sprawności ruchowej zapisując czas wystąpienia dobrej sprawności (ON), złej sprawności (OFF) i ruchów mimowolnych (dyskinezy) w ciągu doby. Dzienniczek taki najlepiej prowadzić przez 7 dni poprzedzających kwalifikację, np. jeśli planowany termin zgłoszenia się do szpitala to 29 maj, wówczas dzienniczek należy prowadzić od 22. do 28 maja. Dzienniczek sprawności ruchowej znajduje się na końcu poradnika. Można go skopiować i użyć przed planowaną kwalifikacją.
Neurolog kwalifikujący do zabiegu przeprowadza szczegółowy wywiad chorobowy, zapoznaje się z dokumentacją i wynikami badań oraz ocenia dobowa sprawność ruchową na podstawie dostarczonego dzienniczka.
Najważniejszą procedurą kwalifikacji jest test lewodopowy oceniający odpowiedź na lewodopę. To równocześnie najważniejszy czynnik prognostyczny powodzenia terapii DBS. Jeśli odpowiedź na lewodopę jest bardzo dobra, wówczas należy się spodziewać podobnego efektu DBS. Test lewodopowy wykonywany jest rano, po min. 12-godzinnym odstawieniu lewodopy i min. 24- godzinnym odstawieniu agonistów dopaminy. Oznacza to, że od godzin wieczornych dnia poprzedniego nie należy przyjmować żadnych leków przeciwparkinsonowskich. Jeżeli chory przyjmuje agonistów dopaminy (np. ropinirol), ostatnią dawkę przyjmuje rano dnia poprzedniego.
Po ocenie sprawności ruchowej z użyciem specjalnych skal punktowych, chory zostanie poproszony o zażycie jednorazowej, większej niż zwykle, dawki lewodopy w postaci rozpuszczalnej. Dzięki temu sprawność ruchowa szybko się poprawi i będzie można dokonać ponownej oceny w stanie ON. Procentowa różnica w punktacji użytych skal sprawności stanowi podstawę oceny poprawy po lewodopie.
Czasami organizm płata nam figla i pomimo zastosowania się do wyżej wymienionych zaleceń, pomimo braku leków, sprawność ruchowa pacjenta pozostaje bardzo dobra. To paradoksalna reakcja, wynikająca z towarzyszących okolicznościom emocji, wyrzutu hormonów i mobilizacji. Nie należy się obawiać dyskwalifikacji z tego powodu. Doświadczony neurolog po wykonaniu testu bez trudu zorientuje się jaka jest odpowiedź na lewodopę. W razie jakichkolwiek wątpliwości na pewno test zostanie powtórzony w innym dniu.
Kolejną procedurą kwalifikacyjną jest badanie funkcji poznawczych, której dokonuje neuropsycholog. To niezwykle ważny element oceny kandydata do DBS, bowiem istotne zaburzenia pamięci wykluczają możliwość wykonania zabiegu. Podobnie depresja i inne zaburzenia psychiczne stanowią przeciwwskazanie do zabiegu, dlatego też standardem postępowania kwalifikacyjnego jest konsultacja psychiatryczna.
Badania laboratoryjne i inne (np RTG klatki piersiowej czy EKG) oraz konsultacja anestezjologiczna odpowiedzą na pytanie czy możliwe jest znieczulenie chorego do zabiegu.

Inni specjaliści (min. neurologopeda, fizjoterapeuta lub lekarze innych specjalności) dokonują konsultacji w razie potrzeby, w zależności od indywidualnych problemów poszczególnych kandydatów do DBS. Ostateczną opinie co do możliwości wykonania zabiegu zawsze musi wyrazić neurochirurg, który ocenia obraz mózgowia w badaniu rezonansu magnetycznego ( MR) i analizuje techniczne aspekty DBS.
Procedury kwalifikujące z reguły nie trwają długo. W oddziałach jednodniowej diagnostyki wykonuje się je z reguły w ciągu kilku godzin, czasem z koniecznością dwukrotnych wizyt. W stacjonarnych oddziałach neurologicznych konieczna jest zwykle kilkudniowa hospitalizacja.